IBD OG ERNÆRING

Her får du råd og veiledning om IBD og ernæring fra klinisk ernæringsfysiolog Tine Holler.

Det er så mange kostholdsråd. Hva er det viktigste å tenke på?

Det viktigste er å spise nok
Det aller viktigste er at du spiser nok og variert mat for å fungere godt og opprettholde en sunn vekt.Det er også viktig å unngå matvarer som kan skape forverring av gastro-intestinale plager, som f.eks  økte diaréplager, som fører til økt tap av næring og igjen kan skape risiko for vitamin- og mineralmangler. Optimalisering av ernæringsstatus er viktig for å hindre kroniske langtidsplager forårsaket av ernæringsmangler. God ernæringsstatus bidrar til et styrket immunforsvar og dermed også en sterkere tarmhelse. Forsøk å unngå unødig vekttap. Når man taper vekt, forsvinner også muskelmassen. Når man taper muskler, ser man dette i sammenheng med økt grad av sykelighet, dårligere sårtilheling og økt infeksjonsfare. [1] [2] [3]

Begrens inntaket av det som irriterer tarmen
Du kan redusere dagligdagse tarmplager betydelig ved å fjerne eller begrense enkelte matvarer som kan irritere tarmen, for eksempel mat med et høyt FODMAP-innhold. Les mer om FODMAP her. I denne prosessen vil det være gunstig å få hjelp av en klinisk ernæringsfysiolog som er godt kjent med FODMAP-begrepene. [4] [5] [6]

Ta alltid medisinene dine
Selv om du føler deg bra, betyr ikke det nødvendigvis at tarmen er frisk, eller at betennelsesaktiviteten er borte. Derfor er det svært viktig at du følger den medisinske behandlingen som legen din har satt i gang. Det å gjennomføre lett til moderat grad av fysisk aktivitet regnes som trygt selv om man har en IBD-sykdom. Fysisk aktivitet kan føre til økt velbehag og følelse av overskudd. Oppsummert forskning kan derimot ikke love at trening gir noen form for betennelsesdempende effekt. På den annen side ser det ut som at fysisk aktivitet kan være gunstig ved funksjonelle mage-tarmplager.

Er det noe ved kostholdet mitt som gjør at jeg har fått inflammatorisk tarmsykdom (IBD)?

Per i dag er det ingen forskning som har kunnet påvise at enkeltmatvarer eller andre matkomponenter kan forårsake IBD. Vi har for eksempel ikke noe bevis for at inflammatorisk tarmsykdom skyldes høyt sukkerinntak, selv om mange tror det.

Forskerne leter etter svar
Studier viser at det er flere som får IBD i industriland enn i utviklingsland, men foreløpig har ikke forskerne funnet noen forklaring på dette. [9] [10] Det vi vet, er at en opphopning av autoimmune sykdommer i nærmeste familie kan være en risikofaktor for å utvikle IBD. Det forskes også mye på tarmfloraen og hva den har å si for utviklingen av ulike sykdommer, og det blir spennende å se om dette fører til ny innsikt omkring kosthold og inflammatorisk tarmsykdom. [9] Effekten ved bruk av probiotika i behandling av IBD-sykdom, synes foreløpig å være svært usikker. [4]

Finnes det en diett som passer for alle med IBD?

Nei, dessverre. Alle mennesker er forskjellige, også IBD-pasienter. Derfor må du i samråd med helsepersonell finne den dietten som passer best for akkurat deg. Noen ganger benyttes eliminasjonsdietter i samråd med helsepersonell. Disse ulike diettene kan iverksettes etter at man har identifisert spesifikke matvarer eller matvaregrupper som pasienten merker reaksjoner på. Eliminasjonsdietter skal sjelden følges over lengre tid, men brukes mer som et verktøy for å oppdage sammenhenger mellom inntak av enkeltmatvarer og tilstedeværelse av plagsomme gastro-intestinale plager. Eksempler på eliminasjonsdietter kan f.eks være lav-FODMAP dietten, Specific Carbohydrate Diet (SCD) etc. Ved bruk av eliminasjonsdietter kan pasienten stå i fare for å utvikle underernæring og mangel på vitaminer og mineraler dersom dette ikke gjennomføre på en trygg måte. Det anbefales oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog. [1] [11] [12] [13] [14]

Gis det forskjellige kostråd til personer med ulcerøs kolitt og personer med Crohns sykdom?

I utgangpunktet ikke – kostrådene må alltid være individuelt tilpasset ut fra hvordan sykdommen påvirker den enkelte, uavhengig om det er Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Generelt sett viser studieresultater fra siste 30 år at vekttap og underernæring er mindre vanlig blant voksne IBD-pasienter. Hos Crohns-pasienter forekom underernæring oftere hos de med aktiv sykdom. [1] [15] [16]

Hvordan bør jeg gå fram for å finne ut om det er noe jeg ikke tåler?

Ideelt sett bør du få tilbud om en henvisning til en klinisk ernæringsfysiolog av legen din for å få kartlagt kostholdet ditt og finne ut hva du ikke tåler. Alle leger kan henvise til klinisk ernæringsfysiolog, men det er ikke alle steder et slikt tilbud er tilgjengelig.

 

Før en kostdagbok
Å føre en kostdagbok er en smart måte å få innsikt i ditt eget kosthold på. Skriv ned alt du spiser og drikker til alle måltider over 5–7 dager, samtidig som du registrerer hvilke tarmplager du opplever, antall toalettbesøk, kvalme, gassplager og lignende. Hvis du skal til klinisk ernæringsfysiolog, er det lurt å ta med kostdagboken dit.

 

Vær innstilt på å prøve og feile
Det finnes dessverre ingen blodprøver som kan teste alle matvareingredienser og si om du kan forvente å tåle dem eller ikke. Du er nok nødt til å prøve og feile litt på hjemmebane for å bli kjent med din egen toleransegrense for ulike matvarer. Lege og helsepersonell kan gi deg veiledning og støtte underveis.

Sykdomsutredning
Mange pasienter tror at temaene som omtales i punktene nedenfor er ansvarlig for de ulike typer kroppslige plager de opplever i forbindelse med IBD-sykdom, og kan gi dem svar på hvilken type matvarer de tolererer og ikke.

Ulike typer pusteprøver
Pasientene etterspør ofte tester som pusteprøver: Fruktose, Sorbitol og/eller Mannitol. Denne typen pusteprøver er trolig tilgjengelig ved enkelte sykehus. Studier viser derimot at disse testene er av liten verdi, da testresultatene ofte ikke stemmer overens med grad av gastro-intestinale plager hos pasienten. [4] [17] [18] Dette betyr derfor at anbefalte kostråd ikke alltid vil basere seg på testresultater fra denne typen tester.

Bakteriell overvekst: SIBO «Small intestinal bacterial overgrowth»: Bakteriell overvekst kan måles ved en type pusteprøve. Mange pasienter tror nettopp at de har bakteriell overvekst og at denne er ansvarlig for gastro-intestinale plager. Dersom legen forteller at man har fått påvist bakteriell overvekst, vil denne tilstanden behandles med antibiotika. [4] [19]

Gallesyremalabsorpsjon: Dette er en tilstand som forekommer helst hos Crohnspasienter som har aktiv sykdom i nederste del av tynntarmen (ileum), eventuelt også hos pasienter som kirurgisk har fått fjernet denne delen av tynntarmen. Tilstanden oppstår grunnet mangel på absorpsjon og resirkulering av gallesyrer fra galleblæren. Gallestoffer vil dermed passere ned i tykktarmen, og her kan de blant annet forårsake diaré. Jo mer fettrik kost man spiser, jo mer gallesyrer er nødvendig for å bryte ned matvarene. [4]

Bør jeg unngå laktose?

En del personer med IBD kan ha samtidig laktoseintoleranse. Hvis du nettopp har fått IBD-diagnosen, kan det være aktuelt å kartlegge hvor godt du tåler laktose. Snakk med din lege eller klinisk ernæringsfysiolog før du kutter ut en matvaregruppe.

Bør jeg unngå gluten?

Det finnes ingen vitenskapelige bevis for at det er nødvendig for pasienter med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt å utelate gluten fra kostholdet. [20] Tvert imot kan det gjøre vondt verre, for ved å fjerne matvarer eller ingredienser fra kosten unødvendig vil du lettere kunne utvikle tilstander som underernæring og mangel på næringsstoffer. Mange IBD-pasienter opplever at symptomene deres blir verre når de spiser kornprodukter, men det er ikke sikkert at det skyldes gluten. Nyere forskning viser at det kan være andre ingredienser i kornvarene som skaper reaksjoner i tarmen, for eksempel fruktaner, som er en gruppe tungt fordøyelige karbohydrater.

Hva er egentlig lav-FODMAP-kost, og hjelper det IBD-pasienter?

FODMAP er en gruppe tungt fordøyelige karbohydrater som vi finner i visse matvarer, for eksempel i enkelte kornprodukter, melkeprodukter, frukt, grønnsaker, belgfrukter og kunstige søtstoffer. I møte med tarmbakteriene våre kan disse karbohydratene skape gjæring i tarmen, og resultatet blir da tarmgass. I tillegg kan de påvirke væskeforholdene i tarmen slik at væske trekkes ut fra blodbanen og føres inn i tarmen. Dermed blir tarminnholdet mer flytende, og man kan få diaré. [21] [22] Forskere har funnet ut at man kan oppnå en betraktelig reduksjon av tarmplager som gass, oppblåsthet og løs mage ved å utelate FODMAP-mat fra kostholdet. Dette omtales gjerne som lav-FODMAP-kost.

Lav-FODMAP – bare for personer med IBS?
Da FODMAP-kostrådene kom, var de først og fremst beregnet på pasienter med irritabel tarmsykdom (IBS), noe som rammer 15–20 prosent av normalbefolkningen. Siden IBS rammer mange mennesker, er det naturlig å forvente at også IBD-pasienter kan være rammet av det. Noen studier indikerer at IBD-pasienter oftere har IBS-symptomer enn personer som ikke har IBD. [23] Nyere forskning foretrekker å referere til dette som «Funksjonelle gastro-intestinale (GI) plager» Disse plagene innebærer lette magesmerter, vekslende type avføring, gass og oppblåsthet i tarmene. Funksjonelle plager kan også innbefatte symptomer utenom tarmene som for eksempel kvalme og halsbrann. [4] [24]

Kan Lav-FODMAP også hjelpe personer med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt?
Nyere forskning viser at lav-FODMAP-kost kan redusere tarmplagene også for personer med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Det er ikke vist at lav-FODMAP-kost har innvirkning på selve betennelsestilstanden i tarmen, men man antar at det kan redusere pasientenes IBS-plager. Derfor kan det være verdt å prøve ut lav-FODMAP-kost hvis man opplever IBS-symptomer selv om IBD-sykdommen er i en stabil fase. Innføring av lav-FODMAP-kost bør skje i samråd med klinisk ernæringsfysiolog. [24] [25] [26] [27] [28]

Er det noen matvarer eller matvaregrupper det kan være gunstig å unngå?

Det kan som sagt være smart å utelukke matvarer som inneholder tungt fordøyelige karbohydrater (FODMAPs) dersom man opplever IBS-symptomer til tross for stabil IBD.

Andre kostråd viser at det kan være gunstig å begrense eller unngå: [29] [30]

• Høyt alkoholinntak
   
• Høyt inntak av rødt og bearbeidet kjøtt
   
• Emulgatorer (E-stoffer tilsatt i matvarer, særlig E432-36 og E466)
   
• Svovelkilder i mat (finnes stort sett i kjøttvarer og i enkelte kålgrønnsaker)

I senere tid har det vært forsket på spesifikke matvarer/ingredienser som mulig årsak til IBD-sykdom. Basert på dette anbefales følgende tiltak:

• Begrense fettinntaket i kostholdet
   
• Reduser koffeininntak
   
• Nøysomhet med alkohol
   
• Mulig begrensning av enkelte typer protein

Sammenheng mellom inntak av nevnte stoffer samt mulig effekt på betennelse, er foreløpig ukjent. [4] [31] Ellers anbefales det i utgangspunktet et helt normalt kosthold til IBD-pasienter i remisjon, i stabil sykdomsfase. Men selv på dette tidspunkt, vil noen pasienter fortsatt ha behov for å begrense enkelte matvarer med høy FODMAP-verdi (tungt fordøyelige karbohydrater). Generelt sett viser nyere forskningsresultater at det trolig er gunstig å begrense inntaket av prosessert mat, mat som inneholder svovelforbindelser, kunstige søtningsstoffer, samt transfettsyrer. [1] [32] Studier viser at D-vitamin spiller en viktig rolle for å opprettholde barrieren i slimhinnen i tarmen. D-vitaminmangel er vanlig hos IBD-pasienter, særlig pasienter med Crohns sykdom, og kan ha sammenheng med økt sykdomsaktivitet. Det kan derfor være aktuelt å følge med på D-vitaminstatus. [29]

Hva med andre vitaminer og mineraler?

Vi vet i dag at flere mikronæringsstoffer er viktige for at vi skal opprettholde et godt immunforsvar. Dette gjelder for eksempel vitamin A, C, og E, folsyre, betakaroten og mineraler som sink, selen, mangan og jern.

Er det behov for tilskudd av andre typer stoffer?

Probiotika
Bruk av enkelte typer probiotika hos pasienter med ulcerøs colitt har vist lovende resultater i noen studier. På den annen side ser man foreløpig lite fordeler ved probiotikabruk hos pasienter med Crohns sykdom, verken når det gjelder å oppnå rask bedring eller for å opprettholde fravær av sykdom. [1]

Antioksidanter
Forskningsresultatene er foreløpig svært usikre, og man er usikker på om bruk av antioksidanter bør anbefales eller ikke til IBD-pasienter. Foreløpig ser det ut som at antioksidanter har liten innvirkning på betennelsesaktiviteten i tarmen. [1] [33]

Prebiotika
Finnes naturlig i en del matvarer som fiberkilder, og regnes som ikke-nedbrytbare karbohydrater, som ved inntak forventes å stimulere til vekst av gunstige tarmbakterier. Studier viser derimot liten forskjell i sykdomsaktivitet hos pasienter som brukte prebiotiske matvare versus de som spiste et vanlig kosthold. [1] [34]

Kosttilskudd med innhold av fiskeolje
Forskningsresultater støtter ikke anbefaling om bruk av fiskeoljeprodukter med hensikt å opprettholde sykdomsremisjon ved ulcerøs colitt eller Crohns sykdom. Forøvrig regnes bruk av fiskeoljeprodukter som trygt, men disse produktene har ikke vist gode nok resultater når det gjelder å iverksette eller opprettholde sykdomsremisjon hos IBD-pasienter. [1] [35] [36] [37] [38] [39]

Trenger jeg ekstra vitaminer og mineraler?

Når du blir utredet for IBD, vil legen trolig også måle vitamin- og mineralnivåene dine. Hvis noen av prøvene viser avvikende resultater, vil legen gi deg anbefalinger om kosttilskudd som egner seg for deg. Mange anbefales å ta en type multivitamin- og mineraltablett – i tillegg til tran eller omega-3. [3] De vanligste vitamin- og mineralmangler som sees ved IBD er mangel på: jern, vitamin D, vitamin B12 og sink. Årsaker til at vitamin- og mineralmangler oppstår kan være redusert næringsopptak grunnet malabsorpsjon, økt energiforbruk, økt tap av næringsstoffer grunnet diaréproblematikk. Vitamin- og mineralmangler er mest fremtredende ved Crohns sykdom, men lokalisasjon av sykdom er også en avgjørende faktor. Sykdom som rammer nederste del av tynntarmen (ileum), kan føre til tap av fettløselige vitaminer (A,D,E og K), samt vitamin B12. Sykdom høyere opp i tynntarmen påvirker gjerne opptak av jern og kalsium. Oppsummert antar man at de aller fleste IBD-pasienter trolig ikke trenger ekstra vitamin- og mineraltilskudd. Det viktigste vil være å iverksette riktig behandling av underliggende sykdom. [1]

Unngå jerntabletter og flytende jerntilskudd.
Personer med IBD skal ikke drikke jerntilskudd eller spise jerntabletter. Har du behov for ekstra jern, ta kontakt med legen din hvis du har spørsmål om dette. [9]

 

Hvis du behandles med kortison
Som IBD-pasient må du kanskje bruke kortikosteroider i kortere eller lengre perioder. Da kan legen din vurdere hvilken behandling som egner seg best for deg for å unngå utvikling av beinskjørhet (osteoporose) og annen slitasje på skjelettet.

Hva gjør egentlig en klinisk ernæringsfysiolog?

En klinisk ernæringsfysiolog har spesialkompetanse på ernæringsbehandling for syke mennesker. Kliniske ernæringsfysiologer kan både gi forebyggende kostholdsråd og bidra i selve ernæringsbehandlingen. De har normalt ansvar for å utarbeide en individuell ernæringsplan for pasienter med spesielle behov for energi og næringsstoffer, og for å følge opp planen i samarbeid med lege og annet helsepersonell. [40] Om Klinisk ernæringsfysiolog brukes ofte forkortelsen KEF.

KEFs behandlingsmål for IBD-pasienter vil være følgende: [4] [5] [6]

• Bidra med kostråd som vil redusere de funksjonelle gastro-intestinale plagene som kan forekomme ved IBD-sykdom
   
• Viktig å sørge for god pasient/KEF/behandler-kontakt i denne prosessen
   
• Ved behov for lav-FODMAP-kost, etablere kontakt med KEF som er godt kjent med FODMAP-prinsippene. Dette vil sikre nødvendig kartlegging av ernæringssituasjon for å unngå risiko for spiseforstyrrelser eller annen ernæringsmessig risiko i forbindelse med bruk av strenge eliminasjonsdietter

Har jeg rett til å bli fulgt opp av en klinisk ernæringsfysiolog?

Du har rett til å bli henvist til en klinisk ernæringsfysiolog, men hvordan du blir fulgt opp videre, kommer an på situasjonen og sykdomsbildet ditt. Det er alltid legen som har det overordnede ansvaret for behandlingen din og dermed også for å inkludere annet helsepersonell i behandlingen når det er nødvendig. Alle leger kan henvise pasienter til en klinisk ernæringsfysiolog, og lover og regler som helsepersonell er pålagt å følge, sier at de bør gjøre det når det er nødvendig og fornuftig. Loven anbefaler også at lege, sykepleier og klinisk ernæringsfysiolog samarbeider tett om pasienter med spesielle sykdommer som påvirker ernæringstilstanden. [41]

Bør jeg tenke på noe spesielt med kostholdet hvis sykdommen blir verre?

Hvis du opplever at sykdommen forverres 
Generelt er det viktig at du får i deg nok mat og væske slik at du får dekket behovet for energi og næringsstoffer. Når tarmen viser stor betennelsesaktivitet med sårdannelse og blødninger, vil mye av energien og næringsstoffene du inntar gå til å reparere ødelagt tarmvev. Dermed blir det mindre energi tilgjengelig for andre deler av kroppen, og du trenger rett og slett mer energi og næring enn før. Dette kan være utfordrende hvis du har magesmerter, må ofte på toalettet, kaster opp og er kvalm. Også utmattelse og frustrasjon kan gå utover matlysten. Å spise små og hyppige måltider er derfor et godt råd. [39] Man har foreløpig ikke klart å identifisere noen enkle matvarer eller grupper av matvarer som er ansvarlige for oppbluss av sykdom i tarmen og med økt betennelsesaktivitet. For pasienter som også plages av funksjonelle gastro-intestinale plager i tillegg til IBD, vil lav-FODMAP kost kunne redusere daglige mageplager, men har dessverre trolig ingen innvirkning på betennelsesaktivitet.

Hvis du har hyppige tarmtømninger
Har du mye diaré og må ofte på toalettet, er det naturlig å begrense inntaket av matvarer som øker denne effekten i tarmen – det vi gjerne omtaler som matvarer med en drivende effekt. Dette gjelder først og fremst mat med tungt fordøyelige karbohydrater (FODMAPs), men kan også være fettkilder i kosten og fiberstoffer. Noen ganger er det selve konsistensen på matvaren som gir den drivende effekten. Forsøk isteden å velge matvarer som binder opp væske eller reduserer væsken i tarmen – altså matvarer med en stoppende effekt. Det kan for eksempel være potetretter, kokt ris, blåbær, banan og ristet loff. [39]

Hvis du har «stopp» i tarmen eller sliter med forstoppelse
Hos enkelte pasienter er forstoppelse. eller «stopp» i tarmen, den største utfordringen knyttet til sykdommen. Det anbefales å: [4] [42]

• øke fibermengden noe, dersom den er mindre enn 14 g fiber/1000 kcal matmengde.
   
• psylliumprodukter (loppefrø): Det anbefales gradvis opptrapping med lav-dose psylliumprodukt.
   
  • Produkter basert på psyllium er å foretrekke fremfor wheat bran, da sistnevnte har et høyere innhold av fruktaner som kan gi økt grad av gastro-intestinale plager. (Fruktaner; se avsnitt om FODMAP)
     
• adekvat væsketilførsel vil være viktig, minst 2 L væske/dag.
   
• foruten tilfredsstillende væske- og fiberinntak, anbefales det nå minst 3 regelmessige måltider

Hvis du har trange partier eller innsnevringer i tarmen
Hos mange med IBD vil det før eller senere danne seg arrvev og sammenvoksinger i de områdene hvor det har vært betennelse i tarmen. Hvis det blir for trangt i tarmen, kan det bli vanskelig for vanlig mat å passere. Da kan det bli nødvendig å tilpasse kosten, og særlig konsistensen på maten. Moset eller flytende mat i en periode kan hjelpe på fordøyelsen. Å legge om kosten på denne måten kan være krevende, og det er viktig at du får god veiledning fra en klinisk ernæringsfysiolog både om hvordan du skal gjøre det rent praktisk, og om hvordan du sikrer at du får i deg nok og riktig næring. Det kan være aktuelt å bruke næringsdrikker/-pulver og å berike enkelte matvarer i slike perioder. I noen tilfeller kan det bli full stopp i tarmen (ileus/tarmslyng). I så fall trenger du intravenøs ernæring direkte i blodet inntil du kan få operert bort tarmslyngen. [43]

Når du er nyoperert
En del IBD-pasienter må gjennom én eller flere operasjoner gjennom sykdomsforløpet. Det kan for eksempel være for å få anlagt stomi, få fjernet deler av tarmen eller få etablert nye tarmskjøter. Å gjennomgå et kirurgisk inngrep i tarmen kan ha stor innvirkning på hva du kan innta av næring. Rett etter operasjonen kan det hende at du får flytende næring enten som drikke eller via en slange som legges ned i magesekken (sonde). Dersom man ikke klarer å ta til seg nok næring etter gjennomgått kirurgi, ved aktiv sykdom, manglende appetitt eller tilstander som kvalme og utmattelse, er sondeernæring en viktig behandling som sikrer tilfredsstillende energi og proteininntak, samt tilførsel av vitaminer og mineraler. Det gjennomføres ernæringskartlegging, og type og mengde sondeernæring blir nøye tilpasset for hver pasient. [1] Sondeernæring, gjerne kombinert med inntak av bestemte matvarer, (CDED; Crohn’s Disease Exclusion Diet) benyttes nå som behandling hos barn med nyoppdaget Crohns sykdom for å oppnå remisjon. Studier på barn med Crohns viser lovende resultater. Man har foreløpig ikke oppnådd like gode resultater hos den voksne pasientgruppen, [1] [44] Å få intravenøs ernæring direkte i blodet kan også være aktuelt. Den intravenøse ernæringen inneholder fett, proteiner, karbohydrater, samt vitaminer og mineraler. Intravenøs ernæring kan være aktuelt for pasienter som har fått diagnosen «kort tarm», har blokkader i tarmsystemet, eller av andre årsaker ikke kan benytte sondeernæring. [1] [45]

Den første tiden etter en operasjon
Et operasjonssår trenger gode groforhold, og dette sikres av tilpasset matmengde og variasjon i matinntaket. I tiden etter en operasjon vil tarmvevet ofte være hovent og sensitivt. Det er derfor naturlig å starte med flytende eller moset mat når du skal begynne å spise vanlig mat igjen. Senere kan du gå over til en type lettfordøyelig kost, som generelt kan defineres som matvarer du lett kan dele på tallerken med en gaffel, og som inneholder lite krydder, lite fett, lite eller ingen laktose og en lav mengde løselige fibre. Uløselige fibre som er vanskelige for tarmen å bryte ned, er det viktig å styre utenom. Det samme gjelder lange, kraftige fibre i matvarer som bønner, linser, erter, oliven, purre, asparges, stangselleri, brokkolistilk, appelsinhinner, ananas, nøtter, frø, mais og kokos. Disse kostrådene gjelder kun i ukene rett etter operasjonen. Etter hvert kan de fleste gradvis og forsiktig innføre små mengder av de nevnte matvarene.